Tuberculose: um problema de adesão!

By | 4 de novembro de 2020

Autor: Vitor Yukio Ninomiya

Primeiramente descrita no século XIX, a tuberculose foi responsável por dizimar centenas de milhares de vidas em todo o mundo e, assim, ficou conhecida como peste branca. A redução da mortalidade somente aconteceu na metade do século XX devido à melhoria das condições de vida das populações. Porém,com o crescente número de casos de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), por volta da década de 1980, houve o ressurgimento dos casos de tuberculose em países desenvolvidos. E, nos países subdesenvolvidos, a ampliação da miséria, o processo de urbanização descontrolada e a desestruturação dos serviços de saúde foram os principais responsáveis pelo retorno da elevada incidência da tuberculose.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a tuberculose é, atualmente, a “doença infecciosa mais mortal do mundo”. Recentemente (14 de outubro), por meio de um relatório global sobre a tuberculose, a organização listou os 30 países com alta carga para a tuberculose e, desses, 20 possuem os mais altos casos absolutos, entre eles o Brasil, apesar de leve queda nos casos da doença.

Para que o controle da tuberculose, as metas são:

o diagnóstico e tratamento rápido da doença e a pesquisa e tratamento da infecção latente.

 

Análise da radiografia do tórax


O QUE É TUBERCULOSE?

A tuberculose é uma doença infecciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis (ao todo, sete espécies), que pode acometer vários órgãos, sendo a forma pulmonar a mais frequente e relevante.

A transmissão ocorre pela via aérea, a partir de uma pessoa infectada pela tuberculose pulmonar ou laríngea, por meio de aerossóis exalados durante a tosse, fala ou espirro. Porém, quando essas bactérias se depositam em superfícies, dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, reduzem o seu potencial de transmissão. Outras formas de transmissão, como a pele ou via placenta, são raras.

O risco de adoecimento (progressão para a tuberculose ativa) depende, principalmente, da condição do sistema imune de cada indivíduo. Estima-se que apenas 10% das pessoas infectadas acabam adoecendo (5% no dois primeiros anos que sucedem a infecção e 5% ao longo da vida). Contudo, a doença pode permanecer silenciosamente no organismo por muitos anos até a ocorrência de sua reativação, por isso a importância de se rastrear a tuberculose em sua fase latente.

A infecção prévia pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis não evita o adoecimento, 

ou seja, o adoecimento não confere imunidade e recidivas podem ocorrer.


COMO SABER SE EU TENHO TUBERCULOSE?

Boa parte da população infectada pela doença é completamente assintomática e, em menor frequência, podem manifestar outras formas de tuberculose (tuberculose extrapulmonar). Sendo assim, o rastreio fundamenta-se, principalmente, na identificação de casos respiratórios (sintomático ou contato) e deve receber atenção especial a dois grupos específicos da doença: tuberculose latente e tuberculose ativa.

A Organização Mundial da Saúde estima que um quarto da população mundial tenha ILTB.

A tuberculose latente (infecção latente da tuberculose – ILTB) é definida como infecção assintomática, que pode ser reativada. Nessa situação, o indivíduo é infectado pelo bacilo e rapidamente o sistema imunológico atua contendo a infecção, porém sem destruir a bactéria. Ela persiste em sua forma inativa no organismo imunocompetente. Os indivíduos com ILTB não transmitem a doença, mas são reconhecidos por testes que detectam a imunidade contra o bacilo.

O PPD é o exame utilizado na investigação de pacientes que tiveram contato com portadores da doença ativa.

Além de poder indicar a necessidade de profilaxia, também é utilizado no acompanhamento dos casos de infecção latente.

Na maioria dos pacientes imunocompetentes, a infecção permanece latente por meses ou anos. No restante dos casos (5 a 10%) há evolução para a tuberculose ativa, e particularmente nos indivíduos imunocomprometidos, ocorre a progressão da doença pulmonar e/ou disseminação para outros locais do organismo. A reativação ocorre quando o bacilo volta a se multiplicar após o período de latência, apresentando os mesmos sintomas da forma ativa.

Os principais testes disponíveis para a detecção da tuberculose (latente ou ativa) são:

 Prova tuberculínica (PT) e IGRA (Interferon-Gamma Release Assays)

Os sintomas clássicos, como tosse persistente seca ou produtiva (com catarro), febre vespertina (à tarde), sudorese noturna e emagrecimento, podem ocorrer em qualquer uma das apresentações de tuberculose pulmonar ativa.

SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO

Pessoa que, durante a estratégia programática de busca ativa, apresenta tosse por 3 semanas ou mais.

Essa pessoa deve ser investigada para tuberculose através de exames bacteriológicos.

 

RISCO DE ADOECIMENTO POR TUBERCULOSE NAS POPULAÇÕES VULNERÁVEIS

POPULAÇÕES VULNERÁVEIS

RISCO DE ADOECIMENTO POR TB

Pessoas vivendo em situação de rua

56 vezes maior

Pessoas vivendo com o HIV

28 vezes maior

Pessoas privadas de liberdade

28 vezes maior

Indígenas

3 vezes maior

O diagnóstico de tuberculose inicia-se pela suspeita clínica (sinais, sintomas, epidemiologia), seguido por exames laboratoriais gerais, testes microbiológicos (exame do escarro), testes histológicos (biópsia), testes moleculares (PCR, GeneXpert) e exames radiológicos.


A TUBERCULOSE TEM CURA?

A tuberculose é evitável e curável. Aproximadamente 85% das pessoas que desenvolvem tuberculose podem ser tratadas com sucesso, desde que seguidas as recomendações médicas quanto ao tempo de tratamento. A adesão ao tratamento tem o benefício adicional de reduzir a transmissão progressiva da infecção e exige o comprometimento do paciente para a obtenção da eficácia no tratamento.

O paciente portador da forma latente da doença deve fazer acompanhamento médico em intervalos regulares (mensal), para avaliar e estimular a adesão ao tratamento medicamentosos e possíveis efeitos adversos. 


O QUE POSSO FAZER PARA PREVENIR A DOENÇA?

A prevenção da tuberculose pode ser dividida em dois grupos, dependendo da situação do indivíduo quanto a exposição à doença. Quando falamos em profilaxia primária, estamos nos referindo às medidas de controle para se evitar o desenvolvimento da doença pela primeira vez no organismo. A profilaxia secundária está voltada às pessoas que já tiveram a doença e que, por meio de outras medidas de proteção, beneficiam-se para impedir a recorrência da mesma.

A vacina BCG é a principal medida de profilaxia primária para tuberculose e é recomendada a todos os recém-nascidos, de preferência até as 12 horas do nascimento. Contudo, aqueles recém-nascidos que convivem com indivíduos bacilíferos, deverão ser vacinados somente após o tratamento da infecção latente da tuberculose ou da quimioprofilaxia adequada.

Outra medida, também considerada como profilaxia primária é a detecção e controle dos contatos bacilíferos. Assim, indicando-se a avaliação de todas as pessoas que tiveram contato com o doente e, se necessário, o tratamento o quanto antes.

O termo “bacilífero” refere-se a pessoas com tuberculose pulmonar ou laríngea 

que apresentam resultado positivo ao exame microbiológico do escarro.

A profilaxia secundária está indicada aos indivíduos que tiveram contato com paciente bacilífero, mas que não apresentam sinais ou sintomas da doença. Nesses casos, indica-se o tratamento medicamentoso.


POR QUE A ADESÃO AO TRATAMENTO É TÃO IMPORTANTE?

O abandono por parte do paciente é a principal causa de insucesso do tratamento e da persistência da doença em nosso meio. Sendo assim, a principal luta no combate à tuberculose é a qualidade na adesão do paciente ao tratamento, tanto nas formas ativas quanto nas latentes de tuberculose.

Por se tratar de um tratamento longo (pelo menos 6 meses) e, com maioria dos pacientes assintomáticos, o abandono do tratamento da tuberculose é um importante desafio no campo da saúde comunitária. A busca ativa e o rastreamento por sintomáticos respiratórios mostra-se como medida prioritária na contenção da doença, mas o reforço na orientação da população é fundamental tanto na detecção quanto na manutenção dos casos de tuberculose.

Diversos estudos apontam as causas de abandono do tratamento da tuberculose no Brasil, dentre eles os fatores econômicos (desemprego, custo das passagens para realização do tratamento, falta de ajuda de custo), fatores relacionados ao tratamento (risco de desenvolver hepatite, enjoo, alteração no olfato, inapetência e outros incômodos associados ao uso do medicamento), relativos ao diagnóstico (dúvida na confirmação do diagnóstico, sintomatologia inespecífica) e a agravos associados (ter contraído HIV, desmotivação para continuar o tratamento). 

Conhecer os fatores associados a não adesão  ao  tratamento dos pacientes com tuberculose é essencial, pois esse conhecimento torna possível a criação e o redirecionamento  de  estratégias  para diminuir as taxas de abandono e, assim, reduzir a incidência da doença para potencializar a cura e a não disseminação da tuberculose.


ACESSO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

A Unidade Básica de Saúde (UBS) é a principal porta de entrada ao Sistema Único de Saúde (SUS). Estima-se que cerca de 80% das demandas de saúde da população sejam resolvidos no atendimento primário, sem que haja necessidade de encaminhamento a outros serviços, como especialistas, emergências e hospitais. Na atenção primária são oferecidos ao público os seguintes serviços de saúde: fazer curativos, fazer inalações, tomar vacinas, coletar exames laboratoriais, tratamento odontológico, receber medicação básica e encaminhamentos aos atendimentos especializados.

Quando o assunto é a tuberculose, devemos procurar ajuda na UBS! Ao perceber os sintomas da doença, principalmente a persistência da tosse por mais de três semanas, busque atendimento na atenção primária. E, tão importante quanto a queixa sobre os próprios sintomas, é a percepção sobre a saúde daqueles que convivem próximos à você. Lembre-se que existem muitas outras doenças respiratórias semelhantes à tuberculose e que somente o médico poderá confirmar o diagnóstico individualmente.

Vale lembrar que todo o tratamento da tuberculose é disponibilizado gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mas é essencial que o paciente esteja comprometido em completar o ciclo, adequadamente. Os sintomas são conhecidos, o diagnóstico é clássico e o tratamento é muito bem organizado, mas somente com a adesão do paciente podemos controlar a doença a ponto de erradicá-la do Brasil e do mundo.

Referências:

  • Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

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